Hypermonocytoses

Augmentation du nombre des monocytes sanguins au-delà de 1 G/l. (N = 0,2 à 0,8 G/l). [la définition en pourcentage ne doit plus être retenue]

Les critères à pendre en compte en présence d'une monocytose sont : interrogatoire et situation clinique ; les données qualitatives et quantitatives des autres paramètres de l'hémogramme (anémie, macrocytose, leucocytose, dysgranulopoïèse, morphologie des

monocytes, …)

1. Hypermonocytoses réactionnelles

Généralement modérées, transitoires, dépassant rarement 2 G/l (peuvent atteindre 5 G/L voire plus pendant quelques jours ou semaines).

1.1. Les infections

L’hypermonocytose peut atteindre le tiers de la leucocytose (avec ± hyperleucocytose). La monocytose peut être seulement relative avec présence de cellules d'aspect activé (vacuoles, granulations nettement visibles).

- infections bactériennes.

Tuberculose évolutive : le monocyte est une cellule clé dans la formation du granulome tuberculeux et joue un rôle essentiel dans la réaction cellulaire au bacille tuberculeux.

Endocardites bactériennes subaiguës (liées à Streptococcus viridans)

Syphilis, Brucellose Rickettsies : Typhus

- infections parasitaires

Paludisme

Leishmaniose : monocytose qui peut atteindre ou dépasser 45% mais du fait de la leucopénie,

l'hypermonocytose vraie est rare.

1.2. Autres étiologies réactionnelles

Hypermonocytose chez les nourrissons et jeunes enfants atteints d'infections virales.

Hypermonocytose chez l'adulte atteint d'une maladie inflammatoire type collagénose ou de PR Granulomatoses diverses :

Sarcoïdose, rectocolite hémorragique, maladie de Crohn.

Intoxication au tétrachloroéthane

Corticothérapie prolongée à fortes doses.

Traitement utilisant des stéroïdes

Pseudo-monocytose au cours de certaines MNI : difficulté à séparer morphologiquement certains

monocytes et certains grands lymphocytes immunostimulés entraînant une augmentation artificielle du compte monocytaire.

1.3. Mécanisme dans les infections et l’inflammation.

L'organisme réagit à une agression mécanique ou infectieuse.

Les macrophages sont des médiateurs de l'inflammation et participent à la libération de plusieurs cytokines :

- IL1 et TNF : action sur le SNC et induction de la fièvre

- IL6 : induction de la phase aiguë de l'inflammation

- IL8 : chimiotactique pour PNN et active les PNN.

Les monocytes peuvent présenter des signes d’activation : vacuoles, granulations nettement visibles.

1.4. La phase de réparation d’une agranulocytose

Quelle que soit la cause (médicamenteuse, chimiothérapie, post neutropénie infectieuse), la récupération d'un chiffre normal de granulocytes est précédée d'une hypermonocytose (jusqu'à 2 G/l).

Mécanisme : Monocytes et granulocytes ont un progéniteur médullaire commun, la CFU-GM : ce progéniteur est stimulé et se différencie, mais la différenciation en monocytes est plus courte (3 à 4 jours) que pour les granulocytes (4 à 5 jours), expliquant l’apparition plus rapide des monocytes dans le sang, puis d’une myélémie, puis d’une polynucléose neutrophile.

NB/ cette monocytose ne se retrouve pas quand les patients reçoivent du G-CSF

2. Hypermonocytoses et pathologie tumorale

2.1. Une hypermonocytose est observable dans le cadre de l’état inflammatoire

entourant la maladie :

néoplasies : cancers de l'ovaire, estomac, sein, mélanome

maladie de Hodgkin, divers LNH

2.2. L’hypermonocytose est intrinsèque à la maladie dans :

- les LNH à composante histiocytaire

- LA monoblastique avec différenciation (LAM5b-FAB ; LA monocytaire-OMS) :

Les blastes ont une morphologie qui se rapproche plus ou moins de celle des monocytes, surtout dans le sang ; en général : anémie & thrombopénie associées. Réaliser une ponction médullaire

(myélogramme, cytochimies, immunophénotype, cytogénétique) pour aider au diagnostic.

- LA myélomonocytaire (LAM4-FAB ; LA myélomonocytaire - OMS)

Présence au niveau sanguin d'un mélange de blastes et de monocytes.

Monocytose sanguine ³ 5 G/l en général : anémie & thrombopénie associées. Réaliser une ponction médullaire (myélogramme, cytochimies, immunophénotype, cytogénétique) pour aider au diagnostic.

- les syndromes myéloprolifératifs / dysplasiques

Ensemble d’affections ayant des critères proches à la fois des SMP et des SMD, et incluant la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), la leucémie myéloïde chronique atypique, la LMMC

juvénile, et des formes inclassables

- Les syndromes myéloprolifératifs/dysplasiques

Autrefois inclus parmi les syndromes myélodysplasiques, on y classe aujourd’hui :

* leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

* leucémie myélomonocytaire chronique juvénile

* leucémie myéloïde chronique atypique (aCML)

3. Les syndromes myéloprolifératifs/dysplasiques.

3.1. La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

3.1.1. Définition selon les critères de la classification OMS:

1. Monocytose sanguine > 1 G/L, persistant sur plus de trois mois;

2. absence de chromosome Ph1 (ou de réarrangement bcr/abl)

3. Blastose médullaire < 20% (myéloblastes+monoblastes+promonocytes)

4. dysplasie sur au moins une lignée (pas constant au début) ;

si absente: nécessité d’un anomalie cytogénétique clonale

monocytose réellement > 3 mois

et autres causes de monocytoses exclues

3.1.2. Incidence et aspects cliniques

Incidence: 0.5 à 1 pour 100 000 habitants / an

âge médian: sujets le plus souvent âgés > 70-75 ans ( M/F : 1.5 à 3) ;

Splénomégalie chez plus de la moitié des patients ; localisations cutanées possibles;

asthénie; perte de poids; fièvre; sueurs nocturnes

Il existe deux groupes principaux de patients, se présentant différemment : un groupe (environ 50% des cas) se rapproche d’un syndrome myélodysplasique (souvent sujets très âgés) et l’autre de celui d’un syndrome plutôt myéloprolifératif (sujets plus jeunes)

3.1.3. Hémogramme

Soit tendance pancytopénique : l’aspect évoque celui d’un SMD, avec neutropénie, anémie macrocytaire, thrombopénie et monocytose = 50% des pts

Soit leucocytose élevée : l’aspect se rapproche d’un SMP; anémie et thrombopénie sont possibles, d’importance variable

Monocytes: nombre = 1 à 80 G/L pour les formes les plus proliférantes

Pas ou peu d’anomalies morphologiques dans les formes peu proliférantes

Sinon : lobulation nucléaire anormale, chromatine finement dispersée, parfois un nucléole, un repli ou une incisure profonde; cytoplasme gris clair ou légèrement basophile avec quelques fines granulations lilas dispersées (les formes très immatures sont appelées

promonocytes et seront incluses dans le décompte avec les blastes : difficulté de trancher parfois)

La blastose sanguine est très fréquente, mais parfois très faible (<1%), et dans le décompte on inclue les monocytes très anormaux

(si blastes + promonocytes > 20% dans le sang Þ regarder le myélogramme et penser plutôt à une leucémie aiguë)

Myélémie: possible dans les formes hyperleucocytaires: souvent   <10%

Parfois petit excès de granulocytes basophiles (moins que dans une LMC classique hyperleucocytaire) ; les éosinophiles: peuvent être morphologiquement anormaux (et leur nombre augmenté)

3.1.4. Myélogramme

Habituellement hypercellulaire

dysgranulopoïèse, dysmégacaryopoïèse, et dysérythropoïèse sont fréquentes, avec les mêmes aspects que pour les SMD

cytochimies: estérases spécifiques (butyrates et chloroacétates) pour différencier granulocytes et monocytes et apprécier leurs % respectifs

Autres : infiltration de la pulpe rouge splénique par les monocytes ; l’immunophénotype n’apporte pas d’information majeure. On retrouve des anomalies

cytogénétiques dans 30% des cas (+8, del 7, anomalies 12p) et la biologie moléculaire montre des anomalies dans 20-30% des cas (ras, fms) [jamais de chromosome Philadelphie ni de remaniement bcr/abl] Les anomalies sont très fréquentes dans les formes proliférantes, plus rares dans les formes normoleucocytaires ou leucopéniantes

3.1.5. Classement OMS

CMML - 1 blastes: sg < 5% MO < 10%

CMML - 2 blastes: sg = 5- 19%et / ou MO = 10 - 19%

(ou présence de c d ’Auer)

CMML - 1 ou 2 avec éosinophilie > 1.5 G/L (dégranulation possible) souvent t(5;12)(q31;p12) TEL/PDGFb R

(autres LMMC : variant avec monocytes plasmocytoïdes (rarissime)

3.2. La LMMC juvénile (JMML)

Maladie clonale avec prolifération des lignées granulocytaire et monocytaire, mais

avec atteinte de la cellule souche myéloïde pluripotente.

3.2.1. Aspects cliniques

Atteint plus souvent les garçons, souvent de 2 à 7 ans (70% des cas avant 3 ans) ; rare (2% des leucémies de l’enfant) ; prédisposition génétique (10% des enfants atteints présentent une neurofibromatose 1)

Splénomégalie, signes d’infection.

3.2.2. Critères de définition selon l’OMS

Monocytoses sanguine > 1G/L

Blastose (blastes+ promonocytes) sanguine et médullaire < 20%

Absence de chromosome Ph1 et de remaniement bcr/abl

Et au minimum 2 des critères suivants :

Hémoglobine F augmentée pour l’äge

Myélémie

Leucocytose > 10 G/L

Anomalie cytogénétique clonale (monosomie 7 souvent)

Hypersensibilité in vitro des progéniteurs myéloïdes au GM-CSF

3.2.3. Hémogramme, myélogramme et cytogénétique

Anémie, thrombopénie, hyperleucocytose (25-35 G/L en moyenne).

Myélémie et blastose modérées.

La moelle montre hyperplasie granulocytaire, avec petit excès de monocytes ; peu de signes de dysmyélopoïèse. Blastose < 20%

Les cytochimies des estérases respectivement granulocytaires et monocytaires sont parfois

utiles pour chiffrer l’importance respective des deux populations

Monosomie 7 chez 40% des patients ; pas de bcr/abl ; anomalies de ras dans 20% des cas et de nf-1 dans 10% des cas.

3.2.4. Evolution

Très variable : pronostic meilleur avant 1 an (thrombopénie majeure et hémoglobine F > 15%

semblent de mauvais pronostic). Evolution fréquente en LAM. Survie variable selon le traitement choisi ; la greffe de moelle allogénique reste le seul traitement véritablement

efficace.

3.3. La leucémie myéloïde chronique atypique (aCML)

Maladie rare estimée à 1 ou 2 % cas de LMC bcr/abl+

Sujets plutôt âges (70-80 ans). Spléno hépatomégalie fréquente.

Hémogramme : anémie, thrombopénie

Hyperleucocytose : souvent 30-90 G/l parfois plus. Blastose < 5% en général. Myélémie > 15% ; monocytose rarement > 10% ; discret excès de poly basophiles. Signes de dysgranulopoïèse superposables à ceux des syndromes myélodysplasiques

Myélogramme : hyperplasie granuleuse avec dysgranulopoïèse ; anomalies plus discrètes des autres lignées

Cytogénétique se rapprochant de celle des LMMC : +8, del(20q), del(12p) [absence de remaniement bcr/abl]

Pronostic péjoratif (médiane de survie < 2 ans ; 40% évoluent en LAM)

Un variant morphologique = le syndrome de condensation anormale de la chromatine (NB= il existe des formes de syndromes myéloprolifératifs / dysplasiques totalement inclassables, ayant certains critères des SMP, d’autres des SMD, mais n’entrant finalement dans aucune définition précise)

4. Diagnostic différentiel des hypermonocytoses réactionnelles et tumorales 

En faveur du réactionnel : situation clinique bruyante (infection sévère, inflammation +++)

Pas de blastes ni de dysgranulopoïèse

Transitoire (diminue rapidement avec l’amélioration clinique)

En faveur du « leucémique » : clinique soit de type leucémie aiguë (à composante monocytaire), soit asymptomatique (splénomégalie isolée ?)

Aucune tendance à s’amender

Rechercher la présence de blastes et/ou une dysgranulopoïèse

sanguine
https://www.lapobesity.com  

https://www.avo6.com

Références:

(M Zandecki, mai 2007)