Thrombopénies

I-Définition
 

—Diminution des plaquettes en dessous de 150G/L.

—Les explorations sont envisagées si le chiffre des plaquettes contrôlé est inférieur à 140 Giga/L.

— Le risque hémorragique:PLT< 50G/L

     risque hémorragique  accru:PLT< 20G/L

II-Signes cliniques 

—Critères cliniques d’orientation:

-prise médicamenteuse

-SPM

-signe d’hémopathies: ADP, infiltrats cutanés ou muqueux

-contexte infectieux

-maladie auto-immune

-trt par chimiothérapie

—Critères cliniques de gravité:

-purpura cutané rapidement extensif

-bulles hémorragiques endo-buccales

-hémorragies extériorisées spontanées

-hémorragies au fond d’œil

→urgence diagnostique et thérapeutique

 III-Explorations

Hémmogramme:

-PLT<150 G/L

-micro-caillots dans le tube(prélèvement difficile).

-thrombopénie isolée évoque plus une origine périphérique.

Frottis sanguin:

 →Réalisé systématiquement devant une thrombopénie

—Macroplaquettes ,microplaquettes :

   exclues du seuil de comptage des analyseurs d'hématologie.

   →utilisation du système Unopette  avec lecture microscopique

 

•Agrégats plaquettaires:  

   Thrombopénies induites par l'EDTA:

   Des anticorps anti-plaquettes  agissant sur un site cryptique du complexe IIb-IIIa démasqué par l’EDTA provoquent une agglutination des plaquettes  in vitro, qui ne seront donc pas comptées par l’automate .

→Un contrôle de la numération plaquettaire sur un autre anticoagulant(type citraté) permettra donc d’avoir un compte exact des plaquettes (tenir compte de la dilution).

 

 • Satellitisme plaquettaire :
regroupement des PLT autour des PNN;des agglutinines froides anti-plaquettes ont été parfois décrites, actives avec ou en l’absence d’EDTA

•Schizocytes  :

        → PTT,SHU

•Corps de Döhle:

    petites plages basophiles intracytoplasmiques ,témoin d’un asynchronisme nucléocytoplasmique, des PNN (contexte infectieux,May-Hegglin) .

•Cellules anormales(blastes ):orientent vers une origine centrale.

•Signes de dysérythropoièse,de dysgranulopoièse

Bilan d’hémostase:

-TP,Fig,D-dimères,PDF

Myélogramme :

    Définir l’origine périphérique ou centrale de la thrombopénie

BOM :

si thrombopénie d’origine centrale

IV-Etiologies 

A-Thrombopénies  périphériques:

A-1: thrombopénies par consommation

 

CIVD:

-thrombopénies

- TP bas

-TCA allongé

-fibrinogène diminué

-D-Dimères +,PDF +

-contexte particulier:sepsis,obstétrique

Microangiopathies thrombotiques:

   lésion de l'endothélium des artérioles et des capillaires entraînant la formation d'agrégats plaquettaires et de thromboses.

—Purpura thrombotique thrombocytopénique(PTT):Syndrome de Moschovitz.

    plus souvent chez l'adulte, purpura fébrile,atteinte neurologique prédominante, anomalies rénale inconstantes .

—le syndrome hémolytique urémique (SHU):

   plus souvent chez l’enfant, comporte toujours une atteinte rénale,l'atteinte neurologique survenant chez environ 1/3 des malades.

—HELLP syndrome :

   -Associe une hémolyse (Hemolysis), une cytolyse hépatique (Elevated Liver enzymes), et une thrombopénie (Low Platelets).

  -Femme enceinte en pré-éclampsie.

 

A-2 :Thrombopénies par destruction:

Thrombopénies par hypersplénisme:

     SPM+cytopénie

Syndrome d’activation macrophagique:

      hémophagocytose+cytopénie

PTI: (diagnostic d’exclusion)

-hyperdestruction plaquettaire par un auto-Ac antiplaquettaire qui, se fixant sur les plaquettes, entraînent leur phagocytose dans la rate.

-ces auto-AC peuvent se voir au cours du:

LED

Associé à une anémie hémolytique auto-immune=Sd Evans

-la mee des AC ds le serum donne de trop nombreux faux positifs.

-MAIPA: monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens,    très spécifique mais pas de routine.

Formes aiguës, plus fréquentes chez l'enfant, pouvant compliquer une infection virale (rougeole, rubéole, MNI); souvent sensibles aux corticoïdes.

− Formes chroniques plus fréquentes chez l'adulte, souvent corticorésistantes.

−  PTI de la femme enceinte avec thrombopénie néo-natale par transfert passif transplacentaire des auto Ac d’origine maternelle.

Thrombopénie allo-immune:

—Purpura thrombocytopénique néonatal (allo-immunisation foetomaternelle)

-Allo-anticorps maternels dirigés contre des antigènes plaquettaires d’origine paternelle présents sur les plaquettes du foetus.

-Thrombopénie précoce au cours de la vie fœtale

•Thrombopénies médicamenteuses immunoallergiques:

-Ac reconnaissant le médicament fixé sur la plaquette

-remontée rapide des plaquettes après exclusion du médicament suspect

Thrombopénies induites par l’héparine:

. Le type 1 a un mécanisme non immunologique, lié à l’effet pro agrégant direct de l’héparine sur les plaquettes. La thrombopénie est modérée , d’installation rapide ( < 5j de traitement) ;souvent revient à la normale malgré la poursuite du traitement.

  •Le type 2 met en jeu des phénomènes immunologiques se traduisant paradoxalement par des phénomènes thromboemboliques.

 

—Purpura post transfusionnel

-souvent chez les femmes avec plusieurs grossesses ou sujets polytransfusés.

-Apparition d'une thrombopénie une semaine après transfusion de sang non déplaquetté

-Dure de 20 à 50 jours

-Présence d' Ac anti-Pl A1 dans 90 % des cas (Anti-Pl A2 plus rares)

-Susceptibilité génétique chez les patients HLA B8 et DRw 52

A-3:Thrombopénies par hémodilution:

Thrombopénies par hémodilution:

   Grossesse (diminution fréquente au cours du troisième trimestre, jusqu’à 120 Giga/L).

B-thrombopénie  d’origine  centrale:

 

Thrombopénies  acquises:

→ Syndromes myélodysplasiques

→Leucémies aiguës

→Mégaloblastose

→Aplasie médullaire

→Myélofibrose

Thrombopénies d'origine virale:

     CMV, Rubéole, HIV

→Thrombopénies centrales toxiques:

-Médicaments à toxicité dose-dépendante tels que les dérivés thiazidiques, les sels d'or, la colchicine, les antiviraux, les chimiothérapies.

Intoxications alcooliques aiguës

Thrombopénies constitutionnelles:

    Rares, le diagnostic est orienté par les antécédents familiaux, le contexte de malformation ou de déficit immunitaire et le début précoce.

 

—Thrombopénie congénitale amégacaryocytaire

• Thrombopénie sévère (<10 Giga/L)

• Morphologie plaquettaire normale et absence de thrombopathie associée

• Absence de mégacaryocytes au myélogramme

• Associée à une agénésie radiale [TAR (thrombocytopenia-absent radius) syndrome,lié à une mutation du gène c-Mpl impliqué dans la différenciation mégacaryocytaire]

• Transmission autosomale récessive

— Syndrome de Wiskott-Aldrich

• triade:

-Thrombopénie sévère et précoce et thrombopathie associée

-Déficit immunitaire sévère combiné(LT et LB)

- eczéma

• Transmission : Liée à l' X

•Mutation du gène WAS.

•Thrombopénie récessive liée à l'X avec néphropathie et une hyper IgA

Thrombopathies constitutionnelles:

—Syndrome de Bernard et Soulier

• Thrombopénie modérée à sévère

•Plaquettes géantes

• Allongement du temps de saignement

• Déficit en GpIb-IX

•Autosomal récessif

—Syndrome de May-Hegglin

• Plus fréquent

• Thrombopénie modérée  de révélation souvent tardive

• parfois asymptomatique ;à l'occasion d'un hémogramme systématique

• Caractérisée par la présence  des corps de Döhle

• Liée à des mutations du gène Myosin Heavy Chain 9 (MYH9 non musculaire)

• Transmission autosomale dominante

—Pseudo-Willebrand:

-maladie de Willebrand plaquettaire

-anomalie du récepteur plaquettaire  au  vWF.

-GP Ib/IX  a une avidité accru pour le FVW.

-TS allongé,vWFAg ¯,  vWFRCo ¯¯¯, RIPA=+

 V-Conclusion:

—Thrombopénie souvent révélatrice d’une affection méconnue

—Traitement des thrombopénies →traitement de l’étiologie

—Si hémorragie sévère = transfusion de plaquettes