Thrombocytémie Essentielle

INTRODUCTION

oThrombocytémie essentielle (TE) est un Syndrome

myéloprolifératif caractérisé par une thrombocytose stable

(PLT≥450 G/l) et une prolifération excessive de mégacaryocytes.

oClinique: manifestations thrombotiques et hémorragiques.

oDiagnostic de la thrombocytémie essentielle est un

diagnostic d’élimination.

EPIDEMIOLOGIE

Incidence: 0.6-2.5 cas/100 000/an (Polycythemia Vera StadyGroup)

TE atteint de façon égale H et F 50-60 ans, peut survenir à

n’importe quel âge rarement chez l’enfant. (à différentier avec les

cas rares de thrombocytose héreditaire)

PHYSIOPATHOLOGIE

La TE est caractérisée par une prolifération du tissu

hématopoïétique médullaire intéressant surtout la lignée

mégacaryocytaire.

Maladie monoclonale de la CSH (75%) étudiée par

méthodes de biologie moléculaire et cytogénétique.

Formation de colonies MGC (70%) et/ou érythroïdes (60%)

spontanées (in vitro) par les progéniteurs mégacaryocytaires

et érythroblastiques.

Un taux normal de l’ IL-6 normal (contre les

hyperplaquettose où le taux de l’IL6 est élevé.)

40 à 50 % JAK2V617F => prolifération indépendante

des facteurs de croissance (notion de charge de l’allèle muté).

Mutation de MPL, MPL W515K/L reportée dans 1%.

20% surexpression du gène PRV-1 au niveau des granulocytes

Anomalies de l’hémostase:

Nombre de grains denses diminué (sérotonine et ADP).

Thrombopathie: hypoagrégabilité à l’adrénaline, à l’ADP, au

collagène ou une aggrégation après un temps de latence prolongé.

Diminution des inhibiteurs naturels de la coagulation (AT,PS, PC).

ASPECTS CLINIQUES

Découverte de la maladie peut être fortuite à l’occasion d’un

hémogramme systématique et les 2/3 des patients sont

asymptomatiques

Occlusions microcirculation sont les plus fréquents:

Crisesd’érythromélalgis

Ulcères de jambe

SNC: cécité, paresthésies, hémiparésie.

Erythromélalgie:

le signe le plus fréquent(60% des cas) caractérisé par des douleurs

du type brûlure avec rougeur des orteils et de la plante des pieds ou

doigts et de la paume des mains, calmées par l’aspirine.

Thromboses artérielles (15-20%)++:

ischémies myocardiques, cérébrales, rétiniennes. Parfois veineuses:

mbres inf, Vaisseaux portes, spléniques ou mésentériques.

Signes hémorragiques ce sont les plus rares, provoqués ou

spontanées:

ecchymoses, épistaxis, hémorragie après extraction dentaire ou

intervention chirurgicale.

SMG 30% généralement modérée.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Hémogramme:

Pas d’anémie (sauf hémorragie)

GB modérément élevé: 10-20 G/l,

polynucléose sans myélémie

PLT > 450 G/L voire > 1000 G/l.

Frottis sg: amas PLT, anisocytose PLT

(PDW élevé), PLT géantes,

Etude MO

Myélogramme:

MO très riche avec:

Mégacaryocytes nombreux, polymorphes, de grande

taille et à noyau hyperlobulé d’aspect en bois de cerf:

staghorn (éliminer une myélodysplasie).

BOM:

Hyperplasie médullaire globale avec hyperplasie et

dystrophie de la lignée mégacaryocytaire, souvent en

amas, de grande taille à noyau hyperlobé.

Pas de réticulofibrose, ni de prolifération associée des

lignées granuleuse ou érythroblastique

Aspect histopathologique

Classification OMS 2008

1. Augmentation persistante des plaquettes 450

x109/L

2. Biopsie médullaire:

prolifération mégacaryocytaire prédominante

a/ majorité d’éléments mûrs et de grande taille.

b/ pas d’augmentation significative de

la granulopoïèse neutrophile ni de l’érythropoïèse

c/ pas d’excès d’éléments immatures dans ces deux

lignées.

3. Absence des critères de

a/PV b/ PMF c/ LMC d/ MDS e/autre

maladie maligne de la lignée myéloïde.

4. mutation JAK2V617F ou autre marqueur de

clonalité, en l’absence de marqueur de clonalité :

absence d’argument en faveur d’uneThrombocytose

Réactionnelle.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

oThrombocytose réactionnelle: Carence martiale

Perte hémorragie (aiguë ou chrq) Splénectomie ou

hyposplénisme

Néoplasies

Inflammation chrq

(vacularite, connectivite,

PR, infections chrq)

Thrombocytose de réparation (TRT PTI, AP

chimiothérapie)

oThrombocytose accompagnant un autre SMP

,LMC,PV,MF

oThrombocytose associée à un SMD

oThrombocytose familiale: mutation gène TPO

EVOLUTION-PRONOSTIC

oSurvie de 95% à 10 ans

oEvolution chronique pendant 10-20 ans, parfois

des complications:

Manifestations hémorragiques:

hgies mineures, majeures si PLT > 1500 G/L

(déficit acquis en vWF avecperte des multimères de

haut poids moléculaire).

Les complications thrombotiques: artères périph

(37%), cerveau (31%), cœur (23%).

Risque patients > 60ans ou avec autre facteur de

risque (tabagisme).

Complications hématologiques:

Myélofibrose assez fréquente, LA de type granulo

monocytaire (Rare). Complications iatrogènes :

type d’aplasie médicamenteuse ou le risque de

favoriser la survenue d’une LA induite.

MODALITES THERAPEUTIQUES

oPrévention des complications: Diminution du

chiffre des plaquettes réduise la survenue de

complication thrombotique.

oTRT sujets à haut risque:

Âge > 60 ans

ATCD de thrombose

PLT > 1000 G/L

Facteurs de risque: diabète, HTA

=>Hydroxyurée+aspirine/anagrélide( agent

thrombopéniant par inhibition de la

prolifération et la différenciation des

mégacaryocytes)+aspirine /IFNα.

oPatients à risque intermédiaire:

40-50 ans

Pas autre facteur de risque

Aspirine /Hydroxyurée+aspirine

oPatients à risque faible:

<40ans

Pas d’autre fact de risque

Aspirine faible dose (si CI:

dipyridamole, ticlopidine…)

oFemme enceinte: aspirine à 100mg/j, IFNα

CONCLUSION