DIABETE CLASSIFICATION – CRITERES DIAGNOSTIQUES- SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

INTRODUCTION

§ Diabète : maladie métabolique secondaires à des étiologies diverses et caractérisée par une hyperglycémie chronique.

§ Elle est à l’origine de complications aigues / chroniques à pouvant mettre en jeu le PV.

§ C’est un problème de santé publique en augmentation continue :

§ OMS : 150 millions de diabétiques dans le monde

§ Maroc : 1.5 millions

§ Le laboratoire joue un rôle important dans le diagnostic et le suivi du diabète.

CLASSIFICATION DIABETE

1. Diabète insipide :

§ Simple : déficit en ADH (hormone anti-diurétique)

§ Néphrogénique : insensibilité des récepteurs du tube rénal à l’ADH.

§ Se caractérise par : Glycémie normale, glucosurie normale et polyurie, polydypsie

2. Diabète rénal :

§ Abaissement du seuil de réabsorption rénale du glucose

§ Glycémie normale, glucosurie ++

3. Diabètes sucrés :

a. Diabète type I :

§ Secondaire à une destruction des cellules β des ilots de langerhans.

§ 90% destruction autoimmune (prédisposition génétique)

§ Fréquent chez l’enfant et le sujet jeune mais peut apparaitre à tout age.

§ Survenue brutale chez 1 à 5 %

§ Insulino-dépendant.

§ Complications à Acido-cétose

b. Diabète type II : 80%

§ Présence des facteurs de risque.

§ Age > 45 ans

§ Insulino-résistance ± défaut de sécrétion d’insuline

§ Traitement : hypoglycémiants oraux. (début)

c. Diabète secondaires :

§ Anomalies génétique des cellules β (MODY1,2,3 . Cytopathie mitochondrial)

§ Anomalies génétique altérant la fonction d’insuline à mutation au niveau du récepteur de l’insuline à insulino-résistance

§ Désordre pancréatique : pancréatectomie, pancréatite chronique, tumeurs de pancréas, hémochromatose.

§ Endocrinopathies : syndrome de Cushing, acromégalie, phéochromocytome

§ Iatrogène : corticothérapie au long cours, contraceptifs oraux, anti HTA.

§ Infections, Grand stress.

§ Autres : formes de diabète d’origine immunologique ( auto AC Anti-insuline), Autres formes d’origine génétique ( Trisomie 21, Turner, Fanconi…)

d. Diabète gestationnel :

§ Intolérance au glucide qui apparait chez 2 à 3% des femmes enceintes (vers 26ème SA) à complications materno-fœtales

§ Disparait en postpartum

e. Troubles homéostasie glucidique

§ Intolérance aux hydrates de carbone (IHC)

§ Hyperglycémie matinale à jeun (HMJ)

DIAGNOSTIC POSITIF DES DIABETES SUCRES

1. Critères diagnostiques OMS 1999

	Glycémie à jeun	Glycémie post-prandiale	HGPO
Diabète	≥ 1.26 g/l	et ou ≥ 2g/l	Et/ou et ou ≥ 2g/l
HMJ	≥ 1.10 g/l
IHC	< 1.26 g/l
Etat normal	< 1.10g/l		< 1.40 g/l

NB : Pour confirmer le diagnostic il faut toujours vérifier sur un 2ème prélèvement.

2. Méthodes utilisées :

0.75 – 1.10g/l

§ Dosage de la glycémie : Méthode à la GOD+++

§ Méthode à l’Hexokinase

§ HGPO : n’est plus recommandée en routine :

ü Principe : Ingestion chez un sujet à jeun de 10 à 14h de 75 g de glucose en moins de 5 min dans 200 à 300 ml d’eau.

ü Mesurer la glycémie toutes les 1/2h . Valeur normale : <1.4g/l

ü Il existe des variantes : Test O’ssulivan : 50g glucose, dosage après1H (24 et 28SA)

3. Dépistage du diabète :

§ Diabète type 2 : 80% asymptomatique : bénéficie du TTT

ü Systématiquement >45 ans, à répéter tous les 3 ans si résultat normal

ü <45 ans→ si :

Répéter 3 ans si résultat normal

→glycémie à jeun

→ glucosurie

Obésité

Ø ATCD familiaux 1^er degré diabète type 2

Ø ATCD diabète gestationnel/ macrosomie fœtale

Ø HTA>140/90 mmHg

Ø Hypertriglycéridémie >2,5 g/l et ou hypo HDL <0,35 g/l

§ Diabète gestationnel : test Ossulivan entre 24 et 28 SA

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

1. Auto- contrôle quotidien.

§ Diabète type I :

Glucomètre (lecteur glycémique 3 à 4 x / j avant les repas

Glycémie à jeun

ü GPP

ü Glucosurie : Bandelettes le matin au réveil,

Problème : cout, Illettrisme,…

2. Contrôle métabolique trimestriel

a. Hémoglobine glyquée HbA1C

§ Ensemble molécules hémoglobine modifiées par la fixation non enzymatique d’oses et surtout glucose sur l’hémoglobine

§ C’est un marqueur rétrospectif et cumulatif de l’équilibre glycémique (2mois)

§ Permet l’estimation du niveau de risque et l’adaptation du traitement.

§ Limite :

ü Problème de standardisation. Hémoglobinopathies .Anémie régénératives.

§ Rappels :

ü L’Hb A :

Ø HbA0 : composant majeur Hb A comprend des formes non glyquées et des formes glyquées

Ø HbA1 : Hb rapide = HbA glyquée sur l’extrémité N-Terminales des chaines β (quel que soit l’ose)

Ø HbA1c : HbA glyquée par le glucose sur l’extrémité N-Terminale d’au moins une chaine β.

ü ® Dans diabète : toutes les fractions de l’HbA1 augmentent mais l’HbA1C présente un intérêt clinique

§ Phase préanalytique :

ü Facteurs liés au patient : Valeurs indépendantes du régime alimentaire et de l’exercice physique

Ø Hémoglobinopathie, hémolyse, insuffisance rénale : peuvent influencer les résultats.

ü Facteurs liés au prélèvement

Ø Prélèvement veineux : sur tube EDTA, Héparine, oxalate.

Ø Prélèvement capillaire : papier filtre ou dilué dans une solution hémolysante

Ø Prétraitement : hémolyse, élimination des formes labiles HbA1C

§ Dosage :

ü Dosage spécifique HbA1C :

Ø Chromatographie échangeuses d’ions

à HPLC (méthode de référence) à bonne séparation de l’HbA1C, rapide et précise mais coûteuse.

àBPLC (basse pression )

Ø Electrophorèse :

àGel d’agarose

à Isoélectro-focalisation (recherche)

Ø Méthodes immunologiques :

à Immunoturbidimétrie par des AC monoclonaux

à ELISA

ü Dosage HbA1C totale

Ø Chromatographie d’affinité.

§ Valeurs usuelles :

HbA1C	Commentaire	CAT
<6.5%	Bon	Bon
6.5< <8%	Acceptable	?
> 8%	Mauvais	Modifier le traitement
Valeurs normale	5 – 6.4 %

b. Index de fructosamine : (moyen terme)

§ Définition :

ü Ensemble des protéines glyquées présentes dans le sérum ( +++albumine)

ü Reflète l’équilibre glycémique dans 3 semaines auparavant

§ Dosage :

ü Prélèvement sur EDTA

ü Méthode : colorimétrique : s’appuie sur le pouvoir qu’a la fructosamine à résuire en milieu alcalin le bleu de nitrotetrazolium à couleur violet Valeur normale : 0.8 à 3.4 mmol/l.

§ Indications :

ü Hémoglobinopathies.

ü Anémies hémolytiques

ü Diabète gestationnel

c. Microalbuminurie

§ Sur urine de 24h ou rapporter au g de créatinine

§ Dosage une fois par an à partir de 5ème année,

§ Valeurs usuelles : < 30mg/24

LES COMPLICATIONS

1. Complications aigues

a. Coma acido-cétosique

§ Fréquente chez les diabétiques de type 1

§ Dû à l’accumulation de l’acide acétique, acide β hydroxy-buturique, acétone à cause d’une surcharge en acétyl CoA (proviennent de dégradation des lipides, glucides, acides aminés)

§ Les acides aminés, lipides et glucides à acétyl CoA à Accumulation des corps cétoniques àacidose métabolique

§ Exploration au laboratoire :

ü Hyperglycémie : laboratoire ou Glucomètre.

ü Cétonurie : bandelettes.

ü Glucosurie Bandelettes.

ü Acidose métabolique : ¯ PH , ¯HCO3- , PCO2.

ü Ionogramme : ¯ Na+, ¯ Cl-

b. Coma lactique

§ Rare àaccumulation lactates (excès de production et insuffisance d’épuration)

§ Acidose lactique sans cétose

§ Glycémie + acide lactique à hyperkaliémie et défaillance rénale aigue

c. Coma hyper-osmolaire

§ Diabète type 2 : hyperglycémie très augmenté + insulino-sécrétion faible.

§ Diagnostic biologique :

ü Hyperglycémie (7 à 8 g/l)

ü de l’osmolarité plasmatique, Na+ à déshydratation intracellulaire à coma à décès

d. Coma hypoglycémique

§ Fréquente chez le diabétique de type 1

§ Nausées, vomissement, sueurs, malaises général, vertiges à coma à décès si pas de prise en charge.

2. Complications chroniques dégénératives :

a. Micro angiopathies :

§ Néphropathie diabétique : Dépistage se fait par la Microalbuminurie (excrétion d’albumine dans les urines de la nuit à urines de 24h

ü Prélèvements :

Ø Urines de 24h

Ø Urines nocturnes de 12h

Ø Echantillon matinal : albumine/ créatinine urinaire

ü Dosage :

Ø immunonéphélémétrie, immunoturbidimétrie, radioimmunologie

ü Valeurs usuelles

Normale	< 24mg/l ; < 30mg/24h
microalbuminurie positives	20mg/l <Microalbuminurie<200 mg/l ; 30mg/24hl <Microalbuminurie<200 mg/24
Macro albuminurie	> 200mg/l >300mg/24h

ü Recommandation :

Ø après 5ans de diabète de type 1

Ø Tous les ans à la découverte du diabète type 2

Ø Diabète type 1 : marqueur prédictif de la survenue de la néphropathie clinique

Ø Diabète de type 2 : marqueur du risque cardio-vasculaire

b - macroangiopathie

Athérosclérose ============= bilan lipidique

Neuropathie diabétique ===== bilan lipidique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Dosage de l’insuline	Radioimmunologie Immunochimie	2 – 2.5 µUI/L
Dosage de peptide C	Radioimmunologie Immunochimie	0.2 – 0.5 mmol/l DT2 et ¯ DT1